척수성 근위축증(Spinal Muscular Atrophy, SMA)은 신생아 6,000~10,000명 중 1명꼴로 발생하는 유전성 신경근 질환으로, 조기 진단과 유전 상담이 아이의 미래를 결정합니다. 질병관리청 희귀질환센터 자료에 따르면 국내 SMA 환자는 약 600명이며, SMN1 유전자 변이로 인해 척수 운동 신경세포가 소실되어 근력 약화가 진행됩니다. 이 글에서는 대한소아신경학회와 국립보건연구원 유전체센터 공식 자료를 기반으로 SMA 1형·2형·3형의 임상적 차이, 신생아 선별검사의 중요성, 그리고 가족 계획 시 반드시 알아야 할 유전 상담 체크리스트를 상세히 정리했습니다.
척수성 근위축증의 의학적 정의와 발병 기전
척수성 근위축증은 척수의 전각 운동 신경세포가 퇴화하여 근육에 신호를 전달하지 못해 발생하는 질환입니다. 운동 신경세포가 손상되면 근육은 신경 자극을 받지 못해 점차 위축되고 힘이 약해집니다. 감각 신경은 정상이므로 환자는 감각과 지능은 정상이지만 운동 기능만 저하됩니다.
대한소아신경학회 근육질환연구회 자료에 따르면, SMA는 5번 염색체의 SMN1 유전자 결실이나 변이로 발생합니다. SMN1 유전자는 생존 운동 신경세포 단백질(Survival Motor Neuron protein)을 만드는데, 이 단백질이 부족하면 운동 신경세포가 살아남지 못하고 사멸합니다. 사람은 SMN1과 거의 동일한 SMN2 유전자도 가지고 있지만, SMN2는 완전한 기능을 하는 단백질을 소량만 생산하여 SMN1을 완전히 대체하지 못합니다.
국립보건연구원 유전체센터 통계를 보면, SMA는 상염색체 열성 유전 방식으로 유전됩니다. 부모 모두가 보인자인 경우 자녀가 SMA를 가지고 태어날 확률은 25%이며, 50%는 보인자, 25%는 정상입니다. 한국인의 약 50명 중 1명이 SMA 보인자로 추정되며, 부부가 모두 보인자일 확률은 약 2,500분의 1입니다.
SMA 유형별 분류 기준과 SMN2 복제 수의 상관관계
척수성 근위축증은 증상 발현 시기와 운동 능력 수준에 따라 1형부터 4형까지 분류됩니다. 질병관리청 희귀질환센터 분류 기준에 따른 각 유형의 특징은 다음과 같습니다.
SMA 유형 분류에서 중요한 요소는 SMN2 유전자 복제 수입니다. 사람마다 SMN2 유전자를 2~8개 가지고 있으며, 복제 수가 많을수록 더 많은 SMN 단백질이 생산되어 증상이 경미합니다. 1형은 보통 1~2개, 2형은 3개, 3형은 3~4개의 SMN2 복제 수를 가집니다.
1형(베르드니히-호프만병)은 가장 중증으로, SMN1 유전자가 완전히 결실되고 SMN2 복제 수가 매우 적습니다. 생후 6개월 이내에 증상이 나타나며, 목을 가누지 못하고 혼자 앉지 못합니다. 호흡 근육과 연하 근육이 심하게 약해 생명 유지에 호흡 보조가 필요합니다. 대한소아신경학회 통계에 따르면 전체 SMA 환자의 약 60%가 1형에 해당합니다.
2형(더브로비츠병)은 생후 6~18개월 사이에 증상이 나타납니다. 혼자 앉을 수는 있지만 혼자 서거나 걷지는 못합니다. 손과 팔의 움직임은 비교적 유지되어 휠체어를 사용하면 일상생활이 가능합니다. 척추측만증이 흔하게 발생하며, 호흡기 감염에 취약합니다. 전체 SMA 환자의 약 30%가 2형입니다.
3형(쿠겔베르크-벨란더병)은 18개월 이후, 보통 2~10세 사이에 증상이 나타납니다. 초기에는 혼자 걷기가 가능하지만 시간이 지나면서 점차 보행 능력이 떨어집니다. 일부는 성인기까지 보행을 유지하며, 수명은 거의 정상에 가깝습니다. 전체 SMA 환자의 약 10%가 3형입니다.
| 유형 | 발병 시기 | 운동 능력 | SMN2 복제 수 | 환자 비율 |
|---|---|---|---|---|
| 1형 (중증) | 생후 6개월 이내 | 앉기 불가, 목 가누기 어려움 | 1~2개 | 약 60% |
| 2형 (중등도) | 6~18개월 | 앉기 가능, 걷기 불가 | 3개 | 약 30% |
| 3형 (경증) | 18개월 이후 | 걷기 가능, 점진적 약화 | 3~4개 | 약 10% |
| 4형 (성인형) | 성인기 (20대 이후) | 정상 보행 후 서서히 약화 | 4개 이상 | 매우 드묾 |
SMA 1형 환아의 임상 증상과 호흡 관리
SMA 1형은 가장 심각한 유형으로, 조기 발견과 즉각적인 치료가 생존에 직결됩니다. 대한소아신경학회 중환자 관리 가이드라인에 따른 1형의 주요 특징은 다음과 같습니다.
첫째, 근긴장도 저하가 출생 직후부터 나타납니다. 신생아가 사지를 활발하게 움직이지 않고 개구리 다리 자세로 누워 있으며, 안아 올릴 때 팔다리가 축 늘어집니다. 울음소리가 약하고 젖을 빨거나 삼키는 힘이 부족합니다.
둘째, 호흡 근육 약화가 생명을 위협합니다. 횡격막과 늑간근이 약해 호흡이 얕고 빠르며, 가슴이 움푹 들어가는 역설적 호흡을 보입니다. 감기나 폐렴에 걸리면 쉽게 호흡 부전으로 진행하여 인공 호흡기가 필요합니다. 질병관리청 통계에 따르면 치료받지 않은 1형 환아의 90% 이상이 생후 2년 이내에 호흡 부전으로 사망합니다.
셋째, 연하 곤란으로 인한 영양 장애가 발생합니다. 젖이나 이유식을 삼키기 어려워 사레가 자주 들리고, 체중 증가가 부진합니다. 비위관이나 위루관을 통한 영양 공급이 필요한 경우가 많습니다.
넷째, 혀의 근섬유속성 연축이 관찰됩니다. 혀 표면이 파르르 떨리는 것처럼 보이는 증상으로, SMA의 특징적인 임상 징후입니다. 이는 운동 신경세포 퇴화의 직접적인 증거입니다.
호흡 관리는 1형 환아의 생존에 가장 중요합니다. 대한소아호흡기학회 권고안에 따르면 비침습적 양압 환기(NIV)를 조기에 적용하여 호흡 근육을 보조하고, 기침 보조 기구로 가래 배출을 돕습니다. 산소 포화도 모니터링을 24시간 시행하며, 호흡기 감염 예방을 위해 독감 및 폐렴구균 예방 접종을 철저히 합니다.
SMA 2형과 3형의 장기 관리 전략
2형과 3형 SMA는 1형보다 경과가 양호하지만, 장기적인 재활과 합병증 관리가 필요합니다. 근이영양증협회 환자 관리 매뉴얼에 따른 관리 전략은 다음과 같습니다.
2형 환아는 앉을 수는 있지만 걷지 못하므로 조기부터 휠체어에 적응하는 것이 중요합니다. 전동 휠체어를 사용하면 독립적인 이동이 가능하여 사회 활동과 교육 참여가 원활해집니다. 보건복지부 장애인 보조기기 지원사업을 통해 휠체어 구입비를 지원받을 수 있습니다.
척추측만증은 2형에서 거의 필수적으로 발생합니다. 대한정형외과학회 소아척추연구회 자료에 따르면, 환아가 성장하면서 중력의 영향으로 척추가 휘게 되며, 심한 경우 폐 용적을 감소시켜 호흡 곤란을 유발합니다. 정기적인 X-ray 검사로 측만 각도를 모니터링하고, 코브 각도가 40~50도 이상이면 수술을 고려합니다. 척추 유합술을 시행하면 더 이상의 진행을 막고 폐 기능을 보존할 수 있습니다.
3형 환자는 초기에 걷기가 가능하므로 가능한 한 오래 보행 능력을 유지하는 것이 목표입니다. 정기적인 물리치료로 근력을 강화하고 관절 구축을 예방합니다. 걷기가 어려워지면 보행 보조기를 사용하고, 완전히 불가능해지면 휠체어로 전환합니다. 대한재활의학회 자료에 따르면 적절한 재활 치료를 받으면 일부 3형 환자는 30~40대까지 보행을 유지할 수 있습니다.
영양 관리도 중요합니다. 2형과 3형은 활동량이 적어 비만이 되기 쉬우며, 과체중은 보행 능력과 호흡 기능을 더욱 악화시킵니다. 영양사와 상담하여 적절한 칼로리를 섭취하고, 단백질과 칼슘을 충분히 공급하여 근육과 뼈 건강을 유지해야 합니다.
신생아 선별검사 도입과 조기 치료의 중요성
2024년부터 국내에서도 SMA가 신생아 선별검사 대상 질환에 포함되었습니다. 보건복지부 공고에 따르면 모든 신생아는 출생 후 48시간 이내에 발뒤꿈치 혈액 몇 방울로 SMA 유전자 검사를 받을 수 있습니다.
신생아 선별검사의 가장 큰 의의는 증상 발현 전 진단입니다. 질병관리청 희귀질환센터 연구 결과, 증상이 나타나기 전에 치료를 시작하면 정상에 가까운 운동 발달이 가능합니다. 특히 1형의 경우 생후 2개월 이내에 치료를 시작하면 앉기, 걷기 등의 운동 이정표를 달성할 수 있어 예후가 극적으로 개선됩니다.
신생아 선별검사에서 양성이 나오면 즉시 확진 검사를 진행합니다. SMN1 유전자의 엑손 7 결실 여부를 확인하고, SMN2 복제 수를 측정하여 예상되는 중증도를 파악합니다. 확진 후에는 지체 없이 치료를 시작해야 하므로, 소아신경과 전문의와 긴밀히 협력하는 것이 중요합니다.
건강보험심사평가원 자료에 따르면 신생아 선별검사 비용은 건강보험 급여가 적용되어 본인부담금은 약 3만 원입니다. 선별검사에서 양성이 나온 경우 확진 검사와 이후 치료비는 산정특례가 적용되어 본인부담률이 10%로 감소합니다.
혁신적 유전자 치료제의 등장과 치료 효과
최근 SMA 치료에 획기적인 발전이 있었습니다. 세 가지 치료제가 국내에서 사용 승인을 받았으며, 각각 작용 기전이 다릅니다.
첫째, 뉴시너센(Nusinersen, 상품명 스핀라자)입니다. 이는 안티센스 올리고뉴클레오티드 약물로, SMN2 유전자가 더 많은 완전한 기능의 SMN 단백질을 만들도록 유도합니다. 척수강 내 주사로 투여하며, 초기에는 2주 간격으로 3회, 이후 1개월 뒤 1회, 그 다음부터는 4개월마다 지속 투여합니다. 대한소아신경학회 임상 연구에 따르면 뉴시너센 치료를 받은 1형 환아의 약 50%가 앉기 이정표를 달성했습니다.
둘째, 온셈노젠 아베파르보벡(Onasemnogene abeparvovec, 상품명 졸겐스마)입니다. 이는 일회성 유전자 치료제로, 아데노 연관 바이러스(AAV9)를 이용해 정상 SMN1 유전자를 환자의 운동 신경세포에 전달합니다. 생후 24개월 미만의 영아에게 정맥 주사로 1회 투여하며, 한 번의 치료로 평생 효과가 지속됩니다. 미국 FDA 승인 임상 시험에서 조기 치료받은 영아들은 거의 정상에 가까운 발달을 보였습니다.
셋째, 리스디플람(Risdiplam, 상품명 에브리스디)입니다. 경구용 약물로 매일 복용하며, 뉴시너센과 유사하게 SMN2에서 더 많은 기능성 단백질을 생산하도록 합니다. 주사가 아닌 물약 형태로 집에서 복용할 수 있어 편의성이 높습니다. 생후 2개월 이상 모든 연령에서 사용 가능하며, 장기 복용이 필요합니다.
| 치료제 | 투여 방법 | 투여 빈도 | 주요 장점 |
|---|---|---|---|
| 뉴시너센 (스핀라자) | 척수강 내 주사 | 4개월마다 | 모든 연령 사용 가능, 장기 안전성 입증 |
| 온셈노젠 (졸겐스마) | 정맥 주사 | 1회 (일회성) | 한 번 치료로 평생 효과, 가장 강력 |
| 리스디플람 (에브리스디) | 경구 복용 | 매일 | 집에서 복용 가능, 주사 불필요 |
치료 비용은 매우 고가이지만, 건강보험 급여가 적용됩니다. 건강보험심사평가원 고시에 따르면 뉴시너센과 리스디플람은 산정특례 적용 후 본인부담률 10%로 치료받을 수 있습니다. 졸겐스마는 1회 투여 비용이 약 27억 원에 달하지만, 건강보험 급여와 제약사 환자 지원 프로그램을 통해 실제 환자 부담은 크게 줄어듭니다.
부부가 보인자일 확률과 가족 계획 전 필수 검사
SMA는 상염색체 열성 유전이므로, 부모 모두가 보인자여야 자녀에게 질환이 발생합니다. 국립보건연구원 유전체센터 통계에 따르면 한국인의 약 50명 중 1명이 SMN1 유전자 한쪽에 결실을 가진 보인자로 추정됩니다.
보인자는 정상적인 SMN1 유전자를 한쪽에 가지고 있어 증상이 전혀 없으며, 자신이 보인자인지 모르고 살아갑니다. 문제는 배우자도 보인자인 경우입니다. 부부가 모두 보인자일 때 자녀가 SMA를 가지고 태어날 확률은 25%, 보인자일 확률은 50%, 정상일 확률은 25%입니다.
대한산부인과학회 산전 상담 가이드라인에서는 다음과 같은 경우 임신 전 보인자 검사를 권장합니다. 첫째, 가족 중 SMA 환자가 있는 경우입니다. 형제자매나 조카가 SMA인 경우 본인이 보인자일 가능성이 높으므로 반드시 검사해야 합니다. 둘째, 이전 임신에서 SMA 아기를 출산한 경우입니다. 이미 부부 모두 보인자로 확인된 상태이므로 다음 임신 시에도 25% 확률로 SMA 아기가 태어날 수 있습니다.
보인자 검사는 간단한 혈액 검사로 진행되며, SMN1 유전자의 엑손 7 복제 수를 측정합니다. 정상인은 2개, 보인자는 1개를 가집니다. 검사 비용은 약 10~15만 원이며, 가족력이 있는 경우 건강보험 급여가 적용될 수 있습니다.
유전 상담 필수 체크리스트 10가지
SMA 보인자 부부가 임신을 계획할 때 유전 상담을 통해 반드시 확인해야 할 사항들이 있습니다. 국립보건연구원 유전체센터와 대한산부인과학회가 공동으로 제작한 체크리스트는 다음과 같습니다.
첫째, 부부 모두 보인자 검사를 완료했는가? 한 쪽만 보인자인 경우 자녀에게 SMA가 발생하지 않으므로, 부부 모두 검사 결과를 확인해야 합니다. 둘째, SMN2 복제 수를 파악했는가? 태아가 SMA를 가지더라도 SMN2 복제 수가 많으면 경증일 가능성이 있으므로 산전 진단 시 함께 확인합니다.
셋째, 산전 진단 방법을 이해했는가? 융모막 검사(임신 10~13주)와 양수 검사(임신 15~18주) 중 선택할 수 있으며, 각각 시기와 위험도가 다릅니다. 넷째, 착상 전 유전자 진단(PGD) 가능성을 검토했는가? 시험관 시술 과정에서 정상 배아만 착상시키는 방법으로, SMA 발생을 원천적으로 예방할 수 있습니다.
다섯째, 신생아 선별검사 제도를 알고 있는가? 출생 후 즉시 SMA 검사를 받아 조기 치료를 시작